Wir möchten Sie mit diesem Fragebogen anregen, sich über Ihr Cholesterin und Ihre derzeitigen Werte Gedanken zu machen.
Sie helfen uns mit der Beantwortung des Fragebogens, unser Informations- und Serviceangebot für Patienten zu optimieren. Die Auswertung erfolgt vollständig in anonymisierter Form.
1

Haben Sie schon einmal Ihre Cholesterinwerte messen lassen?

JaneinWeiß nicht
Gesamt-Cholesterin
JaneinWeiß nicht
HDL-Cholesterin
JaneinWeiß nicht
LDL-Cholesterin
JaneinWeiß nicht
Triglyzeride
2

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

JaneinWeiß nicht
An einer koronaren Herzerkrankung (KHK)
JaneinWeiß nicht
An Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
3

Hatten Sie schon mal:

JaneinWeiß nicht
Einen Herzinfarkt
JaneinWeiß nicht
Einen Schlaganfall
JaneinWeiß nicht
Herzinfarkt vor dem 60. Lebensjahr bei einem erstgradigen Verwandten
4

Hat Ihnen Ihr Arzt/Ihre Ärztin eine Therapie zur Senkung Ihrer Cholesterinwerte vorgeschlagen/verordnet?
Falls, ja welche? (Sie können mehr als ein Kreuz machen)

Medikamente verordnet
Eine Umstellung der Ernährung empfohlen
Mehr Bewegung empfohlen
Gewichtsabnahme empfohlen
Nein, keine Therapie vorgeschlagen
5

Je nach persönlichem Gesundheitsrisiko gibt es beim Cholesterin unterschiedliche Zielwerte, die nicht überschritten werden sollten. Hat Ihr Arzt mit Ihnen schon einmal über solche Zielwerte gesprochen?

Ja
Nein
Weiß nicht/kann mich nicht erinnern
6

Haben Sie Ihr Gesamt-Cholesterin und/oder das LDL-Cholesterin (auch „schlechtes“ Cholesterin genannt) bereits messen lassen?

JaNein
Wenn ja, kennen Sie Ihre Werte?
Gesamtcholesterin
unter 200 mg/dl (5,2 mmol/l)200-249 mg/dl (5,2-6,45 mmol/l)250-300 mg/dl (6,5-7,8 mmol/l)über 300 mg/dl (7,8 mmol/l)weiß ich nicht genau
LDL-Cholesterin
unter 100 mg/dl (2,6 mmol/l)100-129 mg/dl (2,6-3,34 mmol/l)130-160 mg/dl (3,4- 4,14 mmol/l)über 160 mg/dl (4,14 mmol/l)weiß ich nicht genau
7

Wie gut wissen Sie über das Thema Cholesterin Bescheid?
Bitte geben Sie für Ihre Einschätzung einen Punkt auf einer Skala von 1 (sehr wenig informiert) bis 10 (sehr gut informiert) an.

Bin sehr gut informiert
Bin sehr wenig informiert
12345678910
8

Aus welchen Quellen stammt Ihr bisheriges Wissen über Cholesterin? (Sie können hier mehr als 1 Kreuz machen)

Aus Zeitschriften/Zeitungen allgemein
Aus Apothekenzeitschriften
Aus dem Fernsehen
Aus dem Radio
Aus dem Internet
Von Freunden, Bekannten, Angehörigen
Aus der Apotheke/durch einen Apotheker
Durch einen Arzt
Aus einem Wartezimmer (z.B. Broschüren)
Sachbuch/Fachliteratur
Weiß nichts/so gut wie nichts über Cholesterin
9

Würden Sie gerne zum Thema Cholesterin informiert werden?

JaNein
Falls ja, welche Informationsquelle(n) bevorzugen Sie?
Zeitschriften/Zeitungen allgemein
Apothekenzeitschriften
Fernsehen
Radio
Internet
Freunden, Bekannten, Angehörigen
Aus der Apotheke/durch einen Apotheker
Durch einen Arzt
Aus einem Wartezimmer (z.B. Broschüren)
Sachbuch/Fachliteratur
Falls ja, über welche Inhalte zum Thema Cholesterin hätten Sie gerne mehr Informationen?
Cholesterinarten
Ernährung
Bewegung
Therapiemöglichkeiten
Zielwerte
Diabetes
weitere Folgeerkrankungen
10

Bitte geben Sie uns noch Informationen zu Ihrer Person:

Ich bin
MännlichWeiblich
Mein Alter ist:
unter 5050 – 5455 – 5960 – 6465 – 6970 – 74über 74